Acórdão nº 1.0384.12.002113-2/001 de TJMG. Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, 25 de Julio de 2013

• Magistrado Responsável: Márcia de Paoli Balbino
• Data da Resolução: 25 de Julio de 2013
• Tipo de Recurso: Apelação Cível

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA - REJEIÇÃO - PRESCRIÇÃO - INOCORRÊNCIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98 - NECESSIDADE OPORTUNIZAR AO CONTRATANTE A ALTERAÇÃO DO PLANO - AUSENCIA DE PROVAS DA NOTIFICAÇÃO - CIRURGIA CARDÍACA- NEGATIVA DE COBERTURA DA IMPLANTAÇÃO DE STENT FARMACOLÓGICO- ILEGALIDADE - NOVA JURISPRUDÊNCIA DO STJ - PRÓTESE/ÓRTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO COBERTO PELO CONTRATO - DANO MATERIAL - CONFIGURAÇÃO - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR DO QUANTUM - REDUÇÃO - CABIMENTO - JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA - TERMO INICIAL - RECURSO PROVIDO EM PARTE.

- O beneficiário do plano de saúde que sofreu a negativa de cobertura de procedimento/material tem legitimidade ativa para requerer o recebimento de indenização material e moral em razão da recusa.

- Quanto tratar de prestação de serviços continuados, a prescrição só tem início quando apurado o abuso imputado ao plano de saúde.

- Nos contratos anteriores à Lei n. 9.656/98, Cabe à Seguradora notificar o contratante para, querendo, alterar seu contrato de prestação de serviços enquadrando-se aos preceitos legais trazidos pela Lei 9.656/98.

- Revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de órteses e próteses de qualquer natureza, que se mostrem imprescindíveis para o êxito do procedimento ao qual será submetido o segurado, segundo nova jurisprudência do STJ.

- Tem cabimento o pedido de danos materiais relativos aos gastos que o segurado teve com o pagamento de procedimento e material que deveriam ter sido custeados pelo plano de saúde.

- A recusa indevida do plano de saúde à cobertura de material essencial a tratamento de urgência decorrente de doença grave é causa de danos morais.

- O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional às circunstâncias do caso, com razoabilidade e moderação.

- Se no arbitramento do valor da indenização o julgador não levou em consideração tais parâmetros, deve ser acolhido o pedido de redução.

- Em se tratando de ilícito contratual, os juros moratórios sobre o valor da indenização moral devem incidir a partir da citação e a correção monetária a partir do seu arbitramento, nos termos da Súmula 362, do STJ.

- Preliminar e prejudicial de mérito rejeitadas. Recurso provido em parte.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0384.12.002113-2/001 - COMARCA DE LEOPOLDINA - APELANTE(S): UNIMED BELO HORIZONTE COOP TRAB MEDICO LTDA - APELADO(A)(S): PEDRO BRAZ ALMEIDA MACHADO

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 17ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, à unanimidade, em REJEITAR A PRELIMINAR E PREJUDICIAL DE MÉRITO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

DESA. MÁRCIA DE PAOLI BALBINO

RELATORA.

DESA. MÁRCIA DE PAOLI BALBINO (RELATORA)

V O T O

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Pedro Braz Almeida Machado contra Unimed Belo Horizonte - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, alegando o autor que aderiu a contrato de plano de saúde com a ré desde 17/08/1998. Disse que sofreu um infarto agudo do miocárdio e foi submetido a uma angioplastia com implante de 3 stents. Salientou que a colocação de stent é uma conseqüência do próprio procedimento de angioplastia. Asseverou que o plano de saúde arcou com os custos do procedimento cirúrgico mas se recusou a custear os stents, por considerá-los próteses, tendo o autor efetuado o pagamento da importância de R$34.520,00 com o procedimento cirúrgico. Alegou que sofreu dano moral indenizável, argumentando que foi internado em 12/12/2011 e que em razão da negativa da ré na cobertura dos stents, conforme guia de solicitação expedida em 14/12/2011, o autor só sofreu a intervenção cirúrgica em 19/12/2011. Requereu a condenação da ré no pagamento de indenização material no valor de R$34.520,00 e no pagamento de indenização moral no importe de R$30.000,00.

A ré apresentou contestação às f. 46/64, alegando que o autor é beneficiário de plano coletivo denominado Novo Uniplan Empresarial, módulo básico e módulo 1, 2 e 3, firmado entre a Federaminas (Federação das Associações Comerciais, Industriais, Agropecuárias, e de Serviço do Estado de Minas Gerais) e a Unimed MG em 01/03/1997, tendo o autor aderido em 03/03/1997. Disse que a Unimed BH tornou-se responsável parcial pela carteira da Unimed MG, inclusive pelo contrato do autor, comprometendo-se a manter as condições do contrato, sem qualquer alteração na prestação de serviço e na rede credenciada.

Suscita preliminar de ilegitimidade ativa, ao argumento de que o autor é mero beneficiário de contrato coletivo firmado entre a Federaminas e a Unimed BH.

No mérito, asseverou que cobriu todos os procedimento cirúrgicos, recusando-se a custear a aquisição de stents. Aduziu que a negativa dos stents foi motivada pela ausência de cobertura contratual, salientando que no contrato entre as partes He exclusão expressa da cobertura de próteses. Ressaltou que o contrato do autor é anterior à Lei 9.656/98 e que deve prevalecer o que fora pactuado. Defende que ao negar a cobertura das próteses, não está violando o princípio da boa-fé porque age dentro dos limites do contrato celebrado entre as partes. Sustentou a inexistência de dano moral indenizável. Pediu a extinção do processo, nos termos do art. 267, VI, do CPC ou, em eventualidade, a improcedência dos pedidos iniciais.

Na impugnação à contestação (f. 151/154), o autor pediu a rejeição da preliminar de ilegitimidade ativa. Salientou que a ré confirmou que se recusou a custear os stents e que tal material não consiste em prótese como alega a ré. Aduziu, de toda forma, que no contrato celebrado há previsão de custeio de próteses cardíacas caso seja indicada a necessidade absoluta de prótese mecânica. Defendeu que restou configurado dano moral, eis que deu entrada no hospital em 12/12/2011 e, embora necessitasse de passar por uma cirurgia com urgência, só foi submetido ao procedimento em 19/12/2011. Requereu a procedência de seus pedidos iniciais.

Intimadas as partes para especificação de provas (f. 162), o autor e a ré pediram o julgamento antecipado da lide (f. 163 e f. 164/165).

Pela sentença de f. 168/180, o MM. Juiz rejeitou a preliminar de ilegitimidade ativa e, no mérito, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais.

Constou do dispositivo da sentença:

"Diante de tudo o que foi posto, e de acordo com os critérios supraestabelecidos, JULGO PROCEDENTE EMPARTE O PEDIDO AUTORAL, de molde a condenar o réu ao pagamento de dano material na importância de R$34.520,00 devidamente atualizado a partir da data em que o autor efetivamente pagou tal valor quando da realização do procedimento cirúrgico, cujas datas estão apontadas nos comprovantes de depósito de folhas 38/39 dos autos, acrescidos ainda de juros de mora calculados em 1% ao mês a partir da citação. Condeno ainda o réu no pagamento de R$20.000,00 (vinte mil reais) à título de indenização por dano moral em favor da parte requerente, com o índice de correção segundo a tabela de corregedoria de Justiça a partir da data da citação e juros de mora no patamar de 1% ao mês, calculados desde a data da citação.

Condeno a parte requerida nas custas processuais e honorários arbitrados em 15% sob o valor da condenação."

Os embargos de declaração aviados pela ré foram rejeitados, conforme decisão de f. 189.

A ré apresentou recuso de apelação (f. 190/209), suscitando preliminar de ilegitimidade ativa, ao argumento de que o contrato em questão foi firmado entre a Federaminas e a Unimed BH, com as condições de vigência estipuladas e anuídas tão somente por estas partes. Assevera que o autor, ao aderir a tal contrato, aceitou expressamente todas as cláusulas e é apenas terceiro interessado na relação contratual, não tendo legitimidade para discutir as cláusulas do contrato. Argui prejudicial de prescrição, salientando que por tratar-se de tema de ordem pública, pode ser argüida em qualquer grau de jurisdição. Defende que o autor é beneficiário de contrato firmado em 1997 e que a pretensão para revisão do contrato está prescrita, conforme art. 177,do CCB/1916, art. 205 e 2.028, do CCB/2002. No mérito, aduz que no contrato há cláusula expressa de não cobertura de próteses farmacológicas. Defende que o stent que aumenta o desempenho de uma função natural (fluxo arterial) e, por isso, trata-se de prótese aórtica. Salienta que nos termos da cláusula 1.3, do módulo 3 do contrato celebrado, não há previsão para cobertura de prótese farmacológica. Aduz que a Lei 9.656/1998 não pode ser aplicada no caso porque o autor aderiu ao contrato de plano de saúde em 1997, antes da citada lei. Sustenta, ainda, que a cláusula limitativa não consiste em cláusula abusiva. Salienta que a assistência privada de assistência à saúde difere-se da assistência fornecida pelo Estado, não sendo viável obrigar as empresas a suprirem a ineficiência estatal, sem o pagamento devido do prêmio ajustado. Aduz que não houve a comprovação de dano moral em decorrência de falha na prestação de seus serviços e que a divergência na interpretação do contrato, por si só, não gera o preterido dever de indenizar. Em eventualidade, pede a redução do valor da indenização por danos morais e a incidência de correção monetária e de juros de mora da data do arbitramento. Pede o acolhimento das preliminares ou, eventualmente, a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais. Caso mantido sua condenação no pagamento de indenização por danos morais, pede a redução do valor da indenização e a incidência de correção monetária e juros de mora apenas a partir da fixação do quantum indenizatório.

Nas contrarrazões de f. 213/220, o autor pede a manutenção da sentença.

É o relatório.

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE:

Conheço do recurso eis que próprio, tempestivo e por ter contado com o preparo de f. 210/211.

PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE ATIVA

A ré/apelante suscita...