Auxílio doença (concessão e prorrogação)

AutorDe Marchi, Charles
Páginas95-96
95
A APOSENTADORIA ESPECIAL NO MUNICÍPIO
AUXÍLIO DOENÇA
(CONCESSÃO E PRORROGAÇÃO)
Requerimento de Concessão de Benefício
NOME DO SEGURADO:___________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL:________________________
CARGO EFETIVO:___________________________________
ENTE MUNICIPAL VINCULADO:____________________
LOCAL DE TRABALHO:___________________________
PERIODO DE AFASTAMENTO:_______________________
AFASTAMENTO ANTERIOR:_____________________
PERIODO DE PRORROGAÇÃO:__________________
MOTIVO DO AFASTAMENTO/PRORROGAÇÃO
(descrever resumidamente no quadro abaixo):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Declaro que os dados acima são verdadeiros e que
estou ciente das normas que regulamentam os afastamentos
do trabalho, sua implicação legal e pecuniária, bem como
eventual perda do benefício.

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